Gerechtshof 's-Hertogenbosch 10-07-2025, ECLI:NL:GHSHE:2025:2088

In de zaken met nummers 200.356.388/01 en 00.356.388/02

In alle zaken

Uit het huwelijk van de moeder en de vader is [minderjarige] geboren op [geboortedatum] 2024.

Het gezag over [minderjarige] berust bij de ouders.

o de raad verzocht zo spoedig mogelijk en uiterlijk 13 februari 2025 de rechtbank de informatie te verstrekken zoals genoemd en op de wijze zoals overwogen in r.o. 4.3 en deze informatie gelijktijdig te sturen naar de GI en de advocaat van de ouders;

o de zaak naar de meervoudige kamer verwezen en bepaald dat de raad, de GI en de ouders, bijgestaan door hun advocaat, zullen worden gehoord op

20 februari 2025 om 11.00 uur tijdens de mondelinge behandeling van de meervoudige kamer;

o iedere verdere beslissing aangehouden tot de mondelinge behandeling.

o direct na het bekend worden van de resultaten van het DNA onderzoek over een onderliggende botziekte bij [minderjarige] die een bijdrage levert of heeft geleverd aan zijn botbreuken, de rechtbank in het bezit te stellen van de uitkomsten van het DNA-onderzoek;

o zo spoedig mogelijk en uiterlijk 25 april 2025 de rechtbank te voorzien van een toelichting en reactie op die uitkomsten en het standpunt over wat dat betekent voor het aangehouden deel van het verzoek machtiging uithuisplaatsing;

o de verdere behandeling van het verzoek machtiging tot uithuisplaatsing aangehouden tot de mondelinge behandeling van de meervoudige kamer op 16 mei 2025.

De raad voert in het beroepschrift in de zaak met nummer 200.355.588/01, zoals aangevuld tijdens de mondelinge behandeling, samengevat, het volgende aan.

Anders dan de rechtbank, is de raad van mening dat niet de (mate van) hechting maar het belang van de veiligheid van [minderjarige] van doorslaggevende betekenis dient te zijn. Voor [minderjarige] is het met name van belang dat hij zich veilig kan hechten aan een stabiele opvoeder, in een veilige en voorspelbare opvoedsituatie. Als [minderjarige] veilig gehecht is, kan hij daarna altijd andere hechtingsrelaties aangaan, ook met zijn ouders. Binnen de ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing van [minderjarige] wordt alles op alles gezet om de hechting tussen [minderjarige] en de ouders te bevorderen. Gezien zijn negatieve ervaringen op jonge leeftijd en de stress die dat bij hem teweeg heeft gebracht, zal [minderjarige] qua hechting wel een andere behoefte hebben dan een leeftijdgenoot die aan die negatieve ervaringen niet is blootgesteld. De raad heeft echter ernstige twijfels of de ouders op dit moment in staat zijn daaraan tegemoet te komen, waardoor de raad vreest dat [minderjarige] niet kan komen tot een veilige hechting in de opvoedsituatie bij de ouders thuis.

Nu een medische oorzaak van de botbreuken in het LOEF-rapport van 26 juni 2025 is uitgesloten, bevestigt dit voor de raad dat de botbreuken in de opvoedsituatie bij de ouders zijn ontstaan. Hoewel nog niet vaststaat wie het letsel heeft toegebracht, hebben ouders de pijnsignalen niet herkend en [minderjarige] niet kunnen beschermen tegen het toegebracht letsel. De raad heeft onvoldoende vertrouwen dat ouders dit nu wel kunnen. De ouders geloven immers nog steeds in een medische oorzaak. De hevige reactie van [minderjarige] na het omgangsmoment bij de ouders thuis, kan worden verklaard door de onveiligheid die hij in de eerste weken thuis heeft ervaren.

Het is voor de raad niet duidelijk op basis waarvan de rechtbank heeft vastgesteld dat de ouders [minderjarige] alle voorzichtige zorg en aandacht kunnen geven die hij nodig heeft. De raad verwijst naar zijn rapport van 17 januari 2025, pagina 9 waar beschreven staat welke zorgen de raad heeft over de ouders, hun persoonlijke functioneren, en hun beperkte draagkracht, probleembesef en pedagogisch inzicht en -vaardigheden. [minderjarige] dient niet alleen tegen nieuwe botbreuken, maar ook tegen andere negatieve ervaringen te worden beschermd die voortvloeien uit de kwetsbaarheid van ouders, hun beperkte opvoedvaardigheden en beperkte mogelijkheden om in de behoeftes van [minderjarige] te voorzien.

De GI en de raad hebben noodgedwongen onderzocht hoe op een veilige en verantwoorde manier [minderjarige] - al dan niet stapsgewijs - zou kunnen terugkeren naar ouders. Het lopende strafonderzoek en de persoonlijke problematiek van moeder vormen contra-indicaties voor plaatsing in een moeder-kindhuis. Er is 24/7-zorg nodig om zicht te krijgen op de mogelijkheden van de ouders op een wijze die absoluut veilig is voor [minderjarige] áls het hof de beschikking van de rechtbank zou bekrachtigen.

De raad wijst echter met klem op de overige zwaarwegende bezwaren tegen terugplaatsing van [minderjarige] bij de ouders: de stress die een 4-ogenbeleid voor de ouders en [minderjarige] oplevert, het feit dat [minderjarige] zijn plaats bij de pleegouders verliest met een mogelijke extra hechtingsbreuk tot gevolg en het feit dat de pleegouders professionals zijn die beter op eventuele nieuwe botbreuken kunnen letten dan de ouders.

De raad deelt de mening van de rechtbank niet dat het "toezicht" op de veiligheid van [minderjarige] kan worden neergelegd bij (de jeugdarts van) het consultatiebureau, die [minderjarige] één consult per week ziet, terwijl de raad en de GI al hebben aangegeven de veiligheid van [minderjarige] in het gezinssysteem niet te kunnen waarborgen door het stellen van veiligheidsafspraken. [minderjarige] is na zijn geboorte verschillende keren gezien door het consultatiebureau en "pas" (toen hij al meer dan 20 botbreuken had) tijdens het consult van 20 november 2024 is [minderjarige] door het consultatiebureau doorverwezen naar het ziekenhuis omdat het armpje van [minderjarige] in een ongewone stand leek te staan. Eerder is het letsel op het oog niet zichtbaar geweest voor de vele betrokken professionals.

De GI voert in het beroepschrift in de zaak met nummer 200.356.388/01, zoals aangevuld tijdens de mondelinge behandeling, samengevat, het volgende aan.

Mogelijk zal nooit duidelijk worden waardoor of door wie de botbreuken zijn veroorzaakt.

Het staat echter vast dat [minderjarige] 22 herstelde en herstellende botbreuken heeft waarvoor er geen medische verklaring is. De GI neemt het de ouders kwalijk dat zij [minderjarige] niet hebben kunnen beschermen tegen het ontstaan van deze botbreuken. Daarnaast acht de GI het onverkwikkelijk dat er een mogelijkheid bestaat dat (één van) de ouders hiervan zelf de veroorzaker(s) kan/kunnen zijn. De GI is van mening dat als [minderjarige] weer naar huis gaat hij weer in zeer onveilige situatie wordt gebracht, althans dat dit niet uitgesloten is. De onderzoeksresultaten van LOEF hebben het standpunt van de GI alleen maar versterkt.

De GI heeft twijfels over de opvoedvaardigheden van de ouders, waarbij de GI naar de in het raadsrapport van 17 januari 2025 beschreven zorgen verwijst. Er zijn onder meer zorgen over de emotionele beschikbaarheid van de ouders en over of de ouders wel kunnen zien wat [minderjarige] nodig heeft en daar adequaat op kunnen reageren, zeker omdat ouders al aansturing nodig hebben bij de interactie.

Het vergaren van alle medische informatie heeft veel tijd in beslag genomen. Het OM verwacht dat het strafrechtelijk onderzoek in enkele weken na de zomervakantie afgerond zal worden. Dan beslist het OM of tot strafvervolging zal worden overgegaan. Ook als onduidelijk blijft wie het letsel bij [minderjarige] heeft toebracht, zijn er verschillende scenario’s mogelijk, die de GI niet van de ene op de andere dag kan uitwerken.

Het is voorbarig om te stellen dat er op dit moment geen goede hechting plaatsvindt. [minderjarige] kan positief reageren op de ouders binnen het pleeggezin. Tijdens de contacten met de ouders binnen het pleeggezin wordt bewust ingezet op het creëren van mogelijkheden voor [minderjarige] om ook met zijn ouders een hechtingsrelatie aan te gaan. De moeder maakt in praktijk echter soms keuzes waardoor zij belangrijke hechtingsmomenten mist. Kinderen kunnen meerdere hechtingsrelaties ontwikkelen. [minderjarige] kan dus een hechtingsrelatie met zowel de pleegouders als de ouders aangaan, vooral als het contact stabiel en langdurig is, waarbij de ouders actief bijdragen aan de primaire verzorgingstaken en zij hierin consistent, responsief en liefdevol zijn in hun interactie. Anderzijds, indien de ouders het letsel bij [minderjarige] hebben toegebracht en hij wordt teruggeplaatst bij hen en binnen de omgeving waar hem het letsel is aangedaan, is de kans op een onveilige of gedesorganiseerde hechting zeer groot.

Gezien de bestreden beschikking heeft de GI zich genoodzaakt gevoeld om een eerste stap te zetten in het uitvoeren van de thuisplaatsing. De eenmalige omgang met [minderjarige] in de thuisomgeving is voor [minderjarige] belastend geweest. Na zes uur omgang met [minderjarige] was de moeder bovendien ontzettend vermoeid. De GI vraagt zich af hoe moeder dit gaat vormgeven wanneer zij 24 uur per dag voor [minderjarige] zal moeten zorgdragen.

De GGD heeft bericht dat het medisch gezien niet mogelijk is om [minderjarige] op botbreuken te monitoren op het consultatiebureau. De kennis en apparatuur ontbreekt om dit voldoende sluitend te herkennen en diagnosticeren. Voldoende veiligheidsmaatregelen kunnen alleen worden gerealiseerd door het inzetten van 24/7-zorg. De GI werkt aan een maatwerkconstructie met de organisatie [instantie] . Er zijn echter nogal wat ‘losse eindjes’. Zo is nog niet duidelijk of de ouders zullen instemmen met de voorwaarde dat zij de camera’s in huis verwijderen, ter waarborging van de privacy van de betrokken hulpverleners. [instantie] zal bovendien minimaal zes hulpverleners moeten inzetten omdat zij werken in ochtend-, middag- en nachtdiensten. Zij zullen te allen tijde (wakker) aanwezig zijn. De GI stelt zich op het standpunt dat de inzet van deze hulpverlening belastend is voor [minderjarige] en de ouders. Naast de eigen dagelijkse persoonlijke hulpverlening van de ouders, zullen er dagelijks verschillende nieuwe gezichten over de vloer komen. Dit komt niet ten goede aan de hechtingsontwikkeling tussen [minderjarige] en zijn ouders.

Sinds de plaatsing bij de pleegouders zijn er geen nieuwe botbreuken geconstateerd. Het betrokken ziekenhuis en Veilig Thuis geven aan dat er geen (volledige) nieuwe skeletstatus zal worden gemaakt zolang er geen vermoeden is van nieuwe botbreuken, omdat het maken van dergelijke scan zeer belastend is voor [minderjarige] ; zonder medische noodzaak wordt het afnemen van een skeletstatus als onethisch beschouwd. Een alternatief is de inzet van FMEK (Forensisch Medische Expertise bij Kinderen), waarbij een top-tot-teen onderzoek plaatsvindt en er altijd alsnog, als daartoe concreet aanleiding bestaat, verwezen kan worden naar het ziekenhuis voor een (derde) skeletstatus.

De ouders voeren in het verweerschrift tegen het beroepschrift van de raad, zoals aangevuld tijdens de mondelinge behandeling – samengevat – het volgende aan.

De ouders betwisten dat zij pijnsignalen van [minderjarige] hebben gemist. Zij hebben herhaaldelijk richting het consultatiebureau, het ziekenhuis en de osteopaat hun zorgen geuit en om hulp gevraagd. De ouders werden keer op keer door het ziekenhuis naar huis gestuurd. Als de specialisten het letsel van [minderjarige] niet hebben kunnen opmerken, kan dat van de ouders ook niet verlangd worden en kan hen daarin ook geen verwijt worden gemaakt.

De ouders weten niet hoe en wanneer de botbreuken zijn ontstaan. Dat weet geen van de betrokkenen. En dus kan ook niet worden gesteld dat de ouders [minderjarige] niet hebben kunnen beschermen tegen het toegebracht letsel. De aandacht van de ouders is steeds gericht

(geweest) op wat [minderjarige] nodig heeft of had. Zij hebben altijd sensitief en responsief gehandeld. De raad kan niet onderbouwen dat het risico op onveiligheid voor [minderjarige] te groot is wanneer hij terug bij zijn ouders zou komen.

De ouders hebben eerder het ziekenhuis gesmeekt om nader onderzoek en om een tijdlijn van het ontstaan van de botbreuken en zij verlenen overal hun medewerking aan. Zij betwisten met klem dat zij niet altijd geheel open en meewerkend zijn richting hulpverlening en OM. Ook bij de ouders staat de veiligheid voorop. Zij willen de onderste steen boven krijgen.

De ouders vinden het stuitend dat de raad stelt dat de reactie van [minderjarige] na het omgangsmoment in de thuissituatie in combinatie met de bevindingen in het LOEF-rapport vragen oproept, aangezien [minderjarige] juist op de ouders heel goed reageerde tijdens dat omgangsmoment.

De ouders erkennen het letsel wel, maar zij erkennen niet dat zij dit (opzettelijk dan wel bewust) hebben toegebracht. De ouders is verteld dat in geval van een zwak gestel de breuken ook kunnen zijn ontstaan door dagelijkse handelingen, zoals het aankleden van [minderjarige] . Bij de osteopaat en bij het consultatiebureau kunnen de botbreuken ook zijn ontstaan. De moeder heeft daarnaast de overtuiging dat [minderjarige] er veel last van heeft gehad dat zij extreem veel moest braken tijdens de zwangerschap, althans dat [minderjarige] daardoor minder voedingsstoffen heeft binnengekregen en dat hij daardoor broze botten heeft gekregen. Zij heeft tijdens de zwangerschap immers geleden aan hyperemesis gravidarum.

De ouders hebben onlangs contact gehad met het NFOB (Nationaal Forensisch Onderzoeksbureau). Het NFOB adviseert onder meer om aanvullend genetisch onderzoek te laten verrichten door het AMC (in het bijzonder op idiopathische vormen van osteogenesis imperfecta, waar niet standaard onderzoek naar wordt gedaan). De ouders kunnen helaas niet aangeven wat de stand van zaken is in dat onderzoek.

De overige zorgen over het opvoedershandelen van de ouders, dus afgezien van de botbreuken, zijn onterecht. Ten onrechte worden deze zorgen gebaseerd op het autisme van de ouders. De begeleiding die de moeder al jaren krijgt, is met name gericht op bankzaken, verwerking van trauma en het luchten van haar hart. Het huis van de ouders is op orde en alles is op de komst van [minderjarige] voorbereid. De ouders kunnen goed voor zichzelf zorgen, zij het met begeleiding op bepaalde gebieden. De opvoedingsvaardigheden van de ouders hadden al gedurende acht maanden door de GI in kaart kunnen worden gebracht, daar had niet pas nu mee te hoeven worden gestart. Uit de verslagen van de begeleide omgang blijkt dat de ouders goed aansluiten bij [minderjarige] . De ouders menen zelfs meer mogelijkheden dan de gezinshuisouders te hebben om voor hem te zorgen.

De ouders stellen dat er voldoende mogelijkheden zijn om de veiligheid van [minderjarige] in de thuissituatie te waarborgen. Dat is nu ook gebleken nu 24/7-zorg van [instantie] kan worden ingezet. De camera’s vormen voor de ouders geen discussiepunt. Als dat als voorwaarde wordt gesteld, zullen de ouders de camera’s niet aanzetten. Er zijn wat de ouders betreft geen open eindjes.

De door de raad aangehaalde zwaarwegende bezwaren zullen altijd bij een thuisplaatsing aan de orde zijn. De ouders betwisten dat de pleegouders professionals zijn die beter eventuele botbreuken zouden kunnen signaleren.

De ouders voeren in het verweerschrift tegen het beroepschrift van de GI, zoals aangevuld tijdens de mondelinge behandeling – samengevat – het volgende aan, voor zover dit niet reeds in aangevoerd in het kader van het verweer tegen het beroepschrift van de raad.

De GI stelt los van de botbreuken twijfels te hebben over de opvoedvaardigheden en veiligheid van de thuissituatie van [minderjarige] , maar verwijst daarbij enkel naar het raadsrapport en rept met geen woord over eigen bevindingen van de afgelopen acht maanden. De eigen bevindingen zijn echter allemaal positief. Zo blijkt ook uit de omgangsverslagen, waarin steeds is gerapporteerd dat de ouders liefdevol met [minderjarige] en met elkaar omgaan, dat ze tegen hem praten, hem goed verzorgen et cetera. De moeder betwist dat zij na zes uur zorgen voor [minderjarige] vermoeid was. Er was twee uur heenreis en twee uur terugreis nodig voor dit bezoek. De terugreis met [minderjarige] is haar wel zeer zwaar gevallen, omdat zij hem vanuit de thuissituatie weer naar het gezinshuis moest brengen. De GI haalt overigens citaten aan uit de omgangsverslagen die daar helemaal niet in voorkomen of die volledig uit de context worden gehaald.

De zorgen over de emotionele beschikbaarheid van de ouders worden onderbouwd met een verwijzing naar het raadsrapport dat gebaseerd is op aannames en niet op feitelijkheden.

Slechts 3 uur van de 168 uur die er in een week zitten, spendeert [minderjarige] met zijn ouders. Je

hoeft geen specialist in hechting te zijn om te constateren dat dit te weinig is voor een goede hechting en dat de focus van de hechting op deze manier ligt tussen [minderjarige] en het pleeggezin. Met de ouders is nooit besproken wat hechtingsmomenten inhouden. Dat de moeder de vader de fles laat geven om hem ook bij de verzorging van [minderjarige] te betrekken, kan haar (daarom) niet worden verweten. Ook hechting van de vader met [minderjarige] is van belang.

De GI stelt dat het thuisplaatsen van een kind bij de mogelijk geweld plegende ouders, zonder volledige waarheidsvinding, in strijd is met artikel 19 IVRK. De ouders stellen echter dat de huidige situatie juist in strijd is met het IVRK, daar dit verdrag het recht van het kind op samenzijn met zijn gezin beschermt. Om de kansen op hereniging te vergroten moet een zo ruim mogelijke contactregeling worden vastgesteld. Daar wordt in deze situatie niet aan voldaan.

De GI voert aan dat er geen nieuwe botbreuken zijn ontstaan gedurende de plaatsing in het pleeggezin, maar zonder een nieuwe skeletstatus kan dat niet worden gezegd. Bij het eerste vermoeden van botbreuken bij de skeletstatus op 21 november 2024, bleek [minderjarige] al 23 botbreuken te hebben. Dat er nu geen signalen zijn, betekent dus ook niet dat er geen nieuwe botbreuken zijn.

In het LOEF-rapport is alleen van de skeletstatus van 21 november 2024 uitgegaan, terwijl uit de skeletstatus van 3 december 2024 nieuwe botbreuken bleken, die derhalve in het ziekenhuis moeten zijn ontstaan. Verder is op basis van de stukken van onder meer het LECK en niet op basis van een eigen onderzoek bij [minderjarige] geconstateerd dat er geen medische verklaring is voor de botbreuken. In die zin biedt het LOEF-rapport geen nieuwe inzichten. Blijkens het LOEF-rapport zijn er minstens twee periodes geweest waarop de fracturen zijn ontstaan, te weten 1-2 weken en 3-4 weken voorafgaande aan de eerste foto's van 20 november 2024. De periodes van 1-2 weken of 3-4 weken kennen enige uitloop (zowel korter als langer). Het is niet uitgesloten dat er meer dan twee traumatische episodes zijn geweest. Uit bijlage A volgt dat de ribfracturen links aan de zijkant dateren van meer dan 3-4 weken voor 20 november 2024. Dit maakt dat het aannemelijk is dat er zowel breuken zijn ontstaan in de periode dat [minderjarige] in het ziekenhuis lag als in de periode dat [minderjarige] thuis was.

In de zaak met nummer 200.356.388/02

Conclusie